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郑州颐和医院PET-CT检查知情同意书

时间:2024-12-21   访问量:1011


                  河南大学附属郑州颐和医院PET/CT显像

                           知情同意书(范例)

                                                                                  PET/CT检查编号: XXXXX

 

尊敬的女士/先生,请您于_______________时准时到我院核医学科接受PET/CT检查

请受校者和家属仔细阅读以下注意事项,若有疑问可电话咨询。

 

一、检查前准备

1、患者在检查当天和前一天不要进行啊烈运动或其它体力活动。

2、住院患者在检查前需在病房房空腹末梢血糖并留置静脉留置针。

3、糖尿病患者控制好血糖,空腹血糖值≤11.1mmol/L方可检查。

4、检查前需禁食(包括各种含糖饮料和水果)4-6小时以上,不要输用含葡萄糖的液体和药物,但可以少量饮水。

5、检查当日不要穿着带有金属拉链、组织、金属装饰品的衣物,贵重物品请安善保管。

6、本检查时间较长,年老体器和病重患者需有家属或管床医生陪检。

 

二、检查流程

1、门诊患者检查当日请携带患者近期外院的检查资料,包括CTMB等影像胶片、血液化验结果、病理报告。

2、患者或家属应主动向接诊医生说明实际病情以及治疗情况,如近一周内进行过消化道细餐、各种内镜。各种穿刺等侵入性检查需特别说明,以便合理安排检查和时间。

3、患者请按预约时间准时来我院核医学科行PET-CT检查,您先在候诊区安静休息15-30分钟(不要讲话)。

4、护士给您静脉注射示踪剂后,请在候检室安静休息约40-60分钟(不要走动、讲话等)。

5、检查时患者需在检查床上平脑约30分钟(身体不能移动),如因疼痛或咳难难忍,可事先服用止痛剂或止咳剂,

6、本检查有一定的放射性,已经怀孕,可能怀孕,或者备孕的妇女请不要陪同患者。如果患者是妊娠或哺乳期妇女,请提前告诉本科室工作人员,以便得到合理的检查指导。

7、根据诊断需要,部分患者进行延迟PET-CT扫描或增强CT扫描。届时患者本人和其他受检者的原定检查时间会有所调整,希望您和亲属理解并支持。

8、受检者检查后24小时内鼓励多饮水、排小便,排便后及时冲水。

 

三、取消检查

1PET-CT检查所用的药品为放射性药物,衰变期报短,容易造成药品损失,请受检者严格按照规定时间取消预约,谢谢配合!

2、如需取消检查或有特殊情况不能按照预约时间到达,请于前一个工作日17:30之前与我科取得联系。确认取消检查事宜。

3、如未于前一个工作日17:30之前确认取消检查事宜,且受检者未在预约时间到达我科做检查,因此所产生的药费损失(2200元,药品零加成价格)由受检者承担。

上述各项我均能理解,保证按时到达,听从安排,接受PET/CT检查

 

患者:________或亲属签名:________关系________,电话:___________

 

告知人:________日期:______________日。

 

 

第一联核医学科留存,第二联受检者留存,第三联主治医生留存



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